一个国家医疗卫生体制的形成和发展，主要取决于社会制度、政治意愿、经济发展水平和社会价值取向。在人类发展历史长河中，治疗疾病和增进健康的技术方法已经存在了几千年，而有组织的医疗卫生体制才出现100多年。

   1883年，德国俾斯麦政府为了缓解社会矛盾，削弱社会主义工人运动的影响，在世界上首次探索建立社会健康保险制度。随后，比利时（1894年）、挪威（1909年）、英国（1911年）、俄罗斯（1912年）、丹麦（1939年）等欧洲国家纷纷仿效，陆续建立社会健康保险制度。第一次世界大战后，德国的经验开始传播到欧洲以外的国家，日本（1922年）、智利（1924年）、哥斯达黎加（1941年）、墨西哥（1943年）等国家相继建立了各自的社会医疗保险制度。

 1917年十月革命胜利以后，苏维埃政府颁布法令，建立了统一的国家卫生服务体制，向全民免费提供医疗服务，以展示社会主义制度的优越性。这种将筹资与服务融合在一起的健康医疗保障制度，是一种崭新的卫生体制模式。苏联实行全民免费的医疗卫生体制不仅影响了以后的大多数社会主义国家，也影响了英国、瑞典等资本主义国家。1946年，英国立法将社会健康保险制度转变为国民卫生服务体制（NHS），由政府预算安排资金，免费向全民提供医疗卫生服务。

 在20世纪40到60年代，其他工业化国家和多数发展中国家都依据本国国情，相继建立了形式、内容、水平不同的医疗卫生体制。现在，医疗卫生体制已经成为各国的一项基本国家制度。

　　一、发达国家模式

　　1、德国模式：社会健康保险体制

这一制度的主要特点是从解决居民的医疗卫生服务需求入手，建立国家医疗卫生保障制度。通过社会共同筹资、建立风险分担制度，提高国民医疗卫生服务的公平性和可及性。实行这一制度的国家，通过立法，强制要求雇主和雇员按照工资的一定比例向法定保险机构缴纳社会医疗保险费，由法定保险机构向公立或私立医疗机构购买服务，为参保人员提供相对公平的医疗卫生保障。政府对无力缴纳保险费的弱势群体提供补贴，帮助他们参加社会健康保险，使健康保险覆盖到城乡全部人口。健康保险基金实行社会统筹、互助共济、以收定支、收支平衡。承办健康保险的法定机构在一些国家属于社会自治性非营利机构（如德国），一些国家属于政府机构或政府所属法定机构（如法国）。实行这种医疗卫生体制的代表性国家有德国、法国、奥地利、卢森堡、荷兰、日本等。由于这一制度最早由俾斯麦政府于1883年建立，人们称之为“俾斯麦模式”或“德国模式”。

 社会健康保险制度是德国医疗卫生体制的主体，商业健康保险只起到一定的辅助作用。在德国，凡是月工资收入低于一定标准（2003年为3825欧元）的雇员都必须参加社会医疗保险，超过这一标准的居民可以自主选择参加社会健康保险或商业健康保险。2003年，德国社会健康保险的缴费率约为工资收入的14.2%，由雇主和雇员各承担一半。有88%的人口参加社会医疗保险（其中78%为强制参加，10%为自愿参加），约10%参加商业医疗保险，有2%的人口由政府预算直接保障（如军人、警察等）。社会健康保险支付的范围包括预防接种、预防性体检、精神心理治疗和各类疾病救治等。

 2003年，德国卫生总费用占国内生产总值的11.1%，人均卫生费用为3204美元。其中，公共筹资（政府预算卫生筹资和社会保险筹资之和）占卫生总费用的78.2%，个人筹资占卫生总费用的21.8%。2000年世界卫生组织进行全球卫生体系绩效评估，德国排在第25位。

 德国卫生服务中的门诊服务主要由家庭医生、牙医、精神病医生和药剂师等提供。参加社会医疗保险的患者可以自由选择门诊医生。住院服务的提供者可以是公立医院，也可以是私立非营利性或私立营利性医院。2002年，上述三类不同性质医院的床位所占比例分别是54%、38%和8%。德国虽然是世界药品生产大国，但执行比较严格的药品费用控制措施，如限制药品价格，控制药品使用量和药品总费用等。医药广告也受到严格控制，以保护消费者权益。

 疾病预防控制等公共卫生事务属于政府职责，传染病监测由医生和实验室负责向各州的公共卫生机构和国家公共卫生机构报告，实行中央垂直管理，各州和市县不专门设立传染病防治机构。预防接种不是强制性的，但由于国民健康意识较高，自觉程度强，儿童免疫接种率仍然高达97%。德国早在1879年就制订了《食品法》，依法对食品全部产业链进行管理，一旦发生危及生命的食品安全问题，对肇事者处罚相当严厉。

 实行社会健康保险制度的国家，卫生行政管理体制呈现综合统一的基本特征。例如，日本2001年把厚生省和劳动省合并为厚生劳动省，统一管理卫生、社会保障和社会福利事务；德国2002年把劳动和社会政策部的社会保障职能与卫生部合并，组建成新的卫生和社会保障部。主要职能包括：药品监管和卫生保护；卫生保健服务；强制性社会保险和长期照顾；预防服务、控制传染病和生物病学、社会保险、退休保险和社会补偿；残疾人和社会福利等等。其职能范围对应我国卫生、药监、社会保障以及民政、质检、农业部的部分职能。

　　2、英国模式：国民卫生服务体制

　　这一制度的主要特点是从解决医疗卫生服务的提供入手，建立国家医疗卫生保障制度，由医疗卫生机构免费或低价向城乡居民提供服务，实现卫生服务的全民覆盖。实行这一制度的国家，资金主要由政府通过税收筹集，直接举办公立卫生机构，向全民提供免费或近乎免费的卫生保健服务，也有部分卫生服务通过签订合同，由政府向私人卫生保健机构购买。国民卫生服务体制的基本特征是：医疗卫生资金主要通过税收筹集、筹资与服务提供均由政府负责、全民覆盖和人人公平享有卫生保健服务。在管理体制上，有些国家采取中央集中管理（如英国），有些国家采取中央与地方分权管理（如北欧国家）。实行这种医疗卫生体制的代表性国家主要有英国、瑞典、丹麦、挪威、芬兰、意大利、西班牙（1986年以后）、澳大利亚、新西兰等国家。由于这种体制是根据《贝弗里奇报告》建立的，人们又称之为“贝弗里奇模式”或“英国模式”。

 英国的国家卫生服务体系实行中央集中统一管理，医院国有化、从业人员公务员化、全科医生与合同制医生为基本骨干。该服务体系由初级服务、社区服务和专科服务三个部分组成。其中，初级卫生和社区服务由全科医生和护士负责，专科服务由公立医院提供。患者到医院就诊，必须经过全科医生的转诊。公立医院是国家医疗卫生服务体系中最重要的组成部分，属于政府组成机构或附属机构，其职员属于国家公务员或政府雇员。英国公立医院约占全国医院总数的95%。20世纪90年代，英国保守党政府针对国民卫生体制存在的问题，曾试图引入以竞争体制为特点的“内部市场”改革，以提高服务效率，但随后出现了医疗服务不公平和管理成本高昂等问题，受到民众批评。1997年工党政府上台后即取消了“内部市场”改革，重新强调政府责任、公私合作和社会团结等基本原则。

 2003年，英国卫生总费用占国内生产总值的8.0%，人均卫生总费用为2428美元，在发达国家是比较低的。公共筹资占卫生总费用的85.7%，个人筹资占卫生总费用的14.3%。2000年世界卫生组织进行全球卫生体系绩效评估，英国排在第18位。

　　英国为全民提供免费医疗服务，同时又保持较低的医疗卫生支出，主要原因是国家卫生服务体制集医疗卫生服务、医疗保障和服务监管功能于一体，政府能够全面规划医疗卫生资源配置，将政府职能、医疗卫生机构利益和公民利益有效地统一起来，医疗机构或医生基本没有以医谋利的动机和条件，政府对居民就诊实行按需要提供，患者按疾病程度有顺序的就医。遇有急诊或威胁生命的疾病，可以立刻得到及时救治；对于不直接威胁生命的疾病，需排队等候免费治疗。政府投入资金用于体现社会效益的服务领域，比如疾病预防控制、孕产妇和婴儿医疗保健、居民基本医疗服务等，公立医院不提供高端的特需服务。

　　英国政府对公共卫生十分重视，先后颁布了《食品卫生法》（1984）和《食品安全法》（1990）。2000年建立了覆盖全国4000余家超市的食品安全监督网络，可以完整地追踪所有食品的产地和来源。为应对非典、生物恐怖等突发公共卫生事件，英国于2003年成立了卫生保护局，在全国设立了60个分支机构，负责传染病疫情、生物恐怖和突发公共卫生事件应急协调等工作。

　　实行国民卫生服务体制的国家，在卫生行政管理上实行集中统一的体制。英国卫生部负责制订卫生保健总体政策和策略、执行政府医疗卫生保健预算、组织提供医疗卫生服务、负责环境卫生和食品药品监管等等。英国卫生部的职能对应我国卫生、环保、药监、质检、民政、劳动保障等政府部门和残联等社团组织。

　　3、美国模式：商业健康保险体制

　　这一制度的主要特点是由商业保险公司把化解疾病经济风险和医疗卫生服务作为商品提供给社会，或私人自愿购买，疾病保险程度和缴费多少挂钩。商业保险公司负责筹集资金，向符合赔付条件的患者提供就医经济补偿或直接向医疗机构购买服务。世界上几乎所有国家都建立了商业医疗保险制度，但绝大多数国家的商业健康保险只作为社会健康保险制度或国民服务体制的补充，只有美国将商业健康保险作为医疗卫生体制的主体，人们称之为“美国模式”。为了解决老年人、残疾人、穷人、儿童等弱势群体缴纳保险费的困难，减少社会矛盾，在20世纪60年代之后，美国由政府预算筹资，建立了面向65岁以上老人和残疾人的医疗照顾制度（Medicare）、面向穷人的医疗救助制度（Medicaid）和针对低收入家庭、儿童的健康保险制度，以弥补商业健康保险制度的不足。

美国的卫生服务体系高度分散，主要由私人医生和医院服务两部分组成。美国的绝大多数医生是私人开业，独立于医院之外，向患者提供初级保健或专科服务，其中有1/3是初级保健医生，2/3为专科医生。病人需要大型设备诊断或住院治疗，由开业医生将病人推荐给医院，并分别收取费用。医院是美国卫生服务体系的核心，以私立非营利性医院为主体，政府所属医院次之，私立营利性医院也有相当规模。

 2004年，美国商业健康保险覆盖了总人口的68%，医疗照顾体系覆盖了14%的人口，另外还有4580万人没有任何健康保险，约占总人口的16%。2003年，美国卫生总费用占国内生产总值的15.2%，人均卫生总费用为5711美元，为全球最高。其中，公共筹资占卫生总费用的44.6%，私人筹资占卫生总费用的55.4%。2000年世界卫生组织进行全球卫生体系绩效评估，美国排在第37位，与其全球第一的经济实力很不相称。

　　美国实行的以市场为主导的卫生保健体制，从技术角度讲效率很高，有钱人能够得到最好的医疗保健。但存在的矛盾相当突出：一是健康和卫生服务不公平现象比较严重，穷人、土著居民、低收入人口和部分外国移民难以享受到良好的医疗卫生服务；二是医疗费用支出巨大，2003年美国医疗卫生总支出接近1.7万亿美元，约相当于全球卫生总费用的40%；三是健康绩效较差，国民主要健康指标在发达国家中处于较低水平；四是政府和居民负担都很沉重，影响到美国企业的国际竞争力，阻碍经济可持续发展。

　　美国在生命科学、药品和医疗器材设备研发领域处于全球领先位置，是经济的重要增长点。从1990年到2004年，美国和欧洲、日本始终是世界药品市场三大巨头，美国占有的市场份额从31.2%上升到47%。美国在生物制药市场也一直占据绝对主导地位，生物制药的研发投入和利润占世界的3/4。2001年到2005年，世界市场上的新药有66%来自美国。

　　美国的疾病控制工作由卫生与人类服务部所属的疾病预防控制中心负责，通过其总部和遍布全国的分支机构对疾病预防控制实行统一垂直领导和管理，所需经费全部来自联邦预算。“911”事件以后，美国疾病预防控制中心的功能得到进一步加强，以提升其快速反应能力，并与其他国家有关部门实施联动机制。美国食品和药品管理由卫生和人类服务部所属的食品药品监督管理局（FDA）负责，全国设立若干大区和分支机构，实行中央垂直管理。

　　美国卫生和人类服务部负责国民健康和提供公共卫生服务，其主要职能包括卫生和医学科学研究、疾病预防、食品和药品安全、老人和残疾人医疗照顾、贫民医疗救助、低收入家庭经济补助和服务、妇幼健康、学前教育和服务、医疗行动、禁止儿童虐待和家庭暴力、预防药物滥用和治疗、印第安人卫生服务、卫生应急准备等，职能对应我国卫生、药监、科技（医学）、民政、社会保障、环保、教育（医学）和质检等众多部门。

 二、发展中国家模式

　　总体看，发展中国家卫生体制还处于不断探索、逐步建立之中。大多数发展中国家由于经济发展水平和群众收入水平较低，医疗卫生体制一般都在社会健康保险体制和国民卫生服务体制这两种体制中选择。每个国家选择什么样的制度，往往又与政治历史背景和文化传统密切相关，多数国家呈现出明显的混合特征。

　　1、巴西模式：

　　巴西于20世纪30年代仿效德国模式建立了针对不同职业人群的社会健康保险制度。20世纪60年代中期，巴西合并不同的社会健康保险制度，组建了全国统一的社会健康保险制度。巴西于1986年修改宪法，强调健康是公民的基本权利和政府的责任，建立了以税收筹资和公立医疗卫生机构为基础的统一医疗体系，向全体公民提供免费的医疗卫生服务。目前，统一医疗体系覆盖了约75%的居民，另外25%的富裕人口通过参加商业健康保险获得保障。与卫生体制相适应，巴西将社会健康保险从社会保障部门分离出来，与卫生部合并，组建了职能广泛的卫生部，负责统一医疗体系的建立和管理工作。

　　2、印度模式：

　　印度在1947年独立后采纳英国模式建立国民卫生体制，强调卫生保健是公民的基本权利，政府有责任向全体公民提供免费的卫生保健服务。1949年的宪法确认了这一原则。印度建立了由政府财政资金支持的、庞大的公立卫生服务网络，负责向全体国民提供免费或低价医疗卫生服务。由于印度人口多，经济发展水平不高，政府的卫生支出水平低，公立医疗卫生机构的服务能力较差，设备条件简陋。目前公共部门仅承担18%的门诊和48%的住院服务，大多是为普通民众和低收入群体服务。1956年，印度在正规就业部门建立了社会医疗保险制度，目前约覆盖11%左右的人口。印度的卫生行政管理职能集中统一，卫生与家庭福利部的工作职能涵盖了医疗服务、预防保健、疾病控制、药品管理、计划生育、医疗保险等广泛领域。

　　3、泰国模式：

　　泰国在20世纪60年代为政府公务员及其家属建立医疗福利制度，70年代和80年代又先后建立了公共医疗福利制度和农村自愿健康保险制度，分别覆盖穷人、老人、儿童和残疾人等。1991年又建立了覆盖正规就业人口的社会健康保险制度。1997年泰国修改宪法，强调健康是公民的基本权利。2001年，泰国政府提出了全民健康保障制度，即“30铢计划”，覆盖除公务员和正规就业人口及其家属以外的所有人群，取代原先的公共医疗服务制度和农村自愿健康保险制度。居民可以免费获得预防保健服务，每次只要交纳30泰铢（约合6元人民币）即可获得门诊就医和住院治疗服务（不包括医疗美容、器官移植和肾透析等治疗），贫困人口、60岁以上老人、12岁以下儿童、残疾人、退伍军人与僧侣，可以免费。目前，公务员医疗福利制度、社会健康保险制度和全民健康保障制度分别覆盖10%、12%和74%的人口。2002年11月泰国通过《国家健康保障法》，规定在卫生部内设立“国家健康保障办公室”，统一管理全民健康保险制度，并逐步归口管理公务员医疗福利制度和社会健康保险制度，卫生部部长担任该办公室管理委员会主席。

　　4、古巴模式：

　　古巴在社会主义革命成功后的第二年，开始进行医疗制度改革，强调社会主义政府应该为所有公民免费提供医疗服务。这一原则写入了古巴宪法。古巴政府把卫生保健置于最优先考虑的领域之一，通过政府预算为医疗卫生服务提供资金。2003年，古巴卫生费用的86.8%由政府预算支出。古巴建立以社区（基本卫生服务）为基础的三级医疗卫生服务体系，向城乡所有人口免费提供预防保健服务和医疗服务。古巴政府设立公共卫生部，全面承担卫生服务的指导、监管、协调和控制职能。各省市卫生部门实行中央和地方政府双重领导。省市的卫生行政领导兼任当地的副省长或副市长，以强化卫生工作的管理，加强政府领导。

 三、国外医疗卫生体制走向

　　尽管各国社会制度不同，经济发展水平差距较大，但在医疗卫生体制发展过程中，呈现出一些共同的规律和趋势，可资我国借鉴。

　　1、医疗卫生体制成为国家基本制度的重要组成部分

　　英国、加拿大等国家的卫生体制，成为其国家形象的重要标志。古巴政府建立的全民免费医疗服务制度，成为古巴社会主义政权的坚强支柱之一。目前，在世界卫生组织190多个成员国中，除美国以外的所有高收入国家、60%的中高收入国家、40%的中低收入国家、10%的低收入国家，共约90个国家建立了全民覆盖的健康保障制度。其他国家也把医疗卫生制度建设作为改善居民健康的重要战略任务，明确为政府的一项重要责任。

　　2、注重公平和效率的统一、发挥政府主导作用

　　国民的健康公平是一个国家社会公正公平的基础。由于健康关系到生命安全和人的全面发展，没有健康的公平就谈不上其他方面的公平。因此，各国在医疗卫生体制的建设和发展中，都把维护公平性放在首要位置上。同时，各国也注重提高医疗卫生服务效率，防止医疗资源浪费，使有效的资源发挥更大的作用。在实现公平和效率统一的过程中，一般都坚持政府主导与引入市场机制相结合。

　　政府的主导作用主要体现在基本制度建设、卫生筹资、服务组织和服务监管等方面。市场机制的作用主要体现在提高卫生筹资使用效率、调动医务人员积极性以及满足不同层次的医疗服务方面。从整体趋势来看，各国政府对医疗卫生服务的参与范围日益扩大，干预程度日益增强，调控手段日益多样化。这反映了医疗卫生事业的特殊性质和内在规律。即使在高度商业化的美国，政府预算在疾病预防控制、食品药品管理、健康服务监管、弱势群体健康救助以及鼓励商业保险发展等方面，也发挥着重要的作用。

　　3、公共筹资越来越成为重要的卫生筹资手段

　　一般来说，一个国家的公共筹资水平应与经济发展水平相适应，经济发展水平越高，公共筹资水平就越高。据世界卫生组织公布的资料，2003年，在世界低收入、中低收入、中高收入和高收入国家中（不含美国），公共筹资占卫生总费用的比例分别为29%、48%、58%和76%，个人付费在卫生筹资中的比例相应减少，主要作为控制过度服务和医药费用的手段。

　　2003年在世界卫生组织191个成员国中，有118个国家的卫生筹资以公共为主，占62%；私人筹资为主的国家只占38%。在公共筹资中，税收筹资日益发挥重要的作用。意大利、西班牙和巴西分别于1978、1986和1988年将社会医疗保险体制转为以公共财政筹资为主的国民卫生服务体制。2003年对179个国家分析，有140个国家通过一般税收筹措卫生资金的比重超过了社会医疗保险。

　　4、不断完善医疗卫生服务体系

　　主要体现在如下几个方面：（1）坚持预防为主，加强公共卫生服务体制建设，资金拨付向预防保健领域倾斜。（2）重视发展以社区卫生为基础的基本卫生服务，维护卫生服务的普惠性和公平性，维护社会民众的公共卫生权益。（3）发展基层卫生服务和医院服务两大体系，两者之间建立双向转诊制度，疏导病人就医流向，控制医药费用。（4）维护公立医疗机构公益性质，控制趋利行为。（5）积极引导社会资金，发展私立非营利性医疗机构，满足社会多层次的医疗服务需求。（6）鼓励公立医疗机构和私立医疗机构建立合作伙伴和公平竞争关系。

　　5、严格控制药品价格和费用

　　为了控制医药企业过分追求利润的倾向，有些国家采取控制药厂利润率的办法，以干预药品价格，有些国家对药品流通实行严格管理，建立非营利性的国有独资公司采购配送药品。

　　1975年，世界卫生组织向成员国倡导建立以基本药物为核心的国家药品政策，保障居民使用到安全有效、价格低廉的药品。到1990年，全球已经有156个国家制定了基本药品目录，并制定一系列的政策措施保证基本药物的生产、供应及合理使用，以控制药品费用。2005年，世界卫生组织发布了最新基本药物目录，包括312种药物，以满足基本卫生服务需求，要求各国政府采取有效的政策措施，提高基本药物的可及性，低价或免费向居民提供基本药物。

　　2001年，墨西哥实施大众健康保障计划，向全民免费提供基本卫生服务，2006年确定265种基本药物，并明确规定：（1）由卫生部直接向国内外药品生产厂家进行集中招标采购；（2）在配送和发放药品时可以利用私人分销商的配送和零售网络，并规定每种药品的固定费率；（3）卫生部所属医疗卫生机构使用的药品采用最简易的包装，并在包装盒上注明卫生部独家使用；（4）参加大众医疗保障的居民可以凭处方在卫生部所属医疗机构或委托的私人零售药店免费或低价获得基本药物；（5）对医院的药品处方行为进行严格监管，严禁医院超出基本药品范围向患者卖药赚钱。

　　6、政府对医疗卫生实行综合性行政管理体制

　　各国政府的卫生行政管理职能一般由卫生部综合履行，其职能涵盖公共卫生、医疗服务、食品药品、医疗保险、生殖健康、妇幼保健、医疗救助以及职业病和国境卫生检疫等方面。

　　在卫生行政管理中注意合理划分中央和地方职能，发挥中央和地方积极性，疾病预防控制和公共卫生监督等多属于中央职责，而医疗服务提供多由地方政府承担，以适应政府加强医疗卫生管理的需要，力求符合现代公共管理的要求和统一、高效的原则。

　　7、健全卫生法制，规范医疗卫生体制建设

　　很多国家在宪法中明确规定公民的基本健康权利，明确政府应承担的责任，依法建设医疗卫生体制。

 德国1883年的《法定疾病基金法》、英国1946年的《国家卫生服务法》、墨西哥1984和2003年的《卫生基本法》、加拿大1984年的《卫生法》、巴西1988年的《卫生组织法》、泰国2002年的《国家健康保障法》等，都是通过国家立法逐步建立覆盖全民的健康保障制度。卫生行政部门在法律赋予的职权范围内开展管理和监督工作，强调依法行政，维护公众健康权益。……（来源：人民网）